안녕하세요. 법률사무소 리앤제이, ‘손해배상 전문 이호영 대표 변호사’입니다.

“손해배상 사건을 ‘금액’이 아닌 ‘입증 구조’로 분석하는 손해배상전문변호사” 

보험금 지급거절 통보를 받았다면 무엇부터 확인해야 할까요?

보험료를 꾸준히 납부했고 약관상 보장되는 사고라고 생각했는데

보험사로부터 보험금 지급거절 통보를 받으면 당황할 수밖에 없습니다.

특히 보험사는 고지의무 위반, 약관상 면책사유, 보장범위 제외,

질병이나 사고와 손해 사이의 인과관계 부족 등을 이유로

보험금을 지급하지 않는 경우가 있습니다.

하지만 보험금 지급거절 통보를 받았다는 사실만으로

보험사의 판단이 항상 정당하다고 단정하기는 어렵습니다.

보험계약 체결 과정에서 무엇을 고지했는지,

실제 사고가 약관상 보험사고에 해당하는지,

보험사가 제시한 지급거절 사유가 약관과 법률에 맞는지를 각각 확인해야 합니다.

보험사는 어떤 이유로 보험금 지급을 거절할까요?

보험금 지급거절 사건에서는 단순히 사고가 발생했는지만 보는 것이 아닙니다.

보험계약의 내용과 사고 발생 경위, 과거 병력,

가입 당시 질문과 답변, 약관상 보장범위까지 함께 문제될 수 있습니다.

대표적으로 다음과 같은 사유가 쟁점이 됩니다.

① 고지의무 위반

보험계약 당시 보험계약자 또는 피보험자가 중요한 사항을 고의 또는 중대한 과실로 알리지 않았다는 이유입니다.

상법 제651조는 고지의무 위반이 있는 경우 일정한 요건과 기간 안에서 보험자가 계약을 해지할 수 있도록 정하고 있습니다.

다만 고지하지 않은 사실이 실제로 중요한 사항이었는지, 고의 또는 중대한 과실이 있었는지는 구체적인 가입 경위 등을 따져 판단해야 합니다.

대법원도 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지하려는 보험자에게 관련 사실의 증명책임이 있다고 보고 있습니다.

② 약관상 면책사유

보험사는 사고 원인이 약관에서 정한 면책사유에 해당한다고 주장할 수 있습니다.

이 경우 보험사가 제시한 문구만 확인할 것이 아니라 실제 약관 전체와 보험사고의 경위를 비교해야 합니다.

같은 사고라도 약관 문언과 사실관계에 따라 보장 여부가 달라질 수 있습니다.

③ 인과관계 부족

질병보험이나 상해보험에서는 기존 질환과 현재 사고 또는 진단 사이의 관계가 자주 문제됩니다.

특히 고지의무 위반과 보험사고 사이의 인과관계가 쟁점이 되는 경우에는 단순히 과거 진료기록이 있다는 이유만으로 판단하기 어렵습니다.

최근 대법원 역시 고지의무 위반 사실과 보험사고 발생 사이의 인과관계가 문제되는 사안에서 그 증명 구조를 구체적으로 판단하고 있습니다.

보험금 지급거절에 대응하려면 무엇을 준비해야 할까요?

보험금 지급거절을 다투려면

먼저 보험사가 제시한 거절 사유를 정확히 확인해야 합니다.

보험금 청구서와 지급거절 안내문뿐 아니라

보험청약서, 상품설명서, 보험약관, 계약 전 알릴 의무 질문표,

진료기록, 사고자료 등을 함께 살펴봐야 합니다.

다음과 같은 순서로 정리할 필요가 있습니다.

① 지급거절 사유 확인

보험사가 고지의무 위반을 주장하는지, 약관상 면책을 주장하는지, 보험사고 자체를 부정하는지 구분해야 합니다.

② 가입 당시 자료 검토

보험설계사에게 설명한 내용, 청약서 질문과 답변, 당시 의료기록 등을 확인해야 합니다.

실제로 고지하지 않은 사실이 있었더라도 그것이 보험계약 체결 여부에 영향을 줄 중요한 사항인지 별도로 검토해야 합니다.

③ 사고와 손해의 인과관계 정리

현재 발생한 질병이나 상해가 과거 병력과 어떠한 관계에 있는지 진료기록과 의학적 자료를 통해 살펴볼 필요가 있습니다.

④ 재청구와 분쟁절차 검토

보험사에 추가 자료를 제출하여 재검토를 요청할 수 있고, 사안에 따라 분쟁조정이나 보험금청구소송을 검토할 수 있습니다.

보험금 지급거절 사건은 거절 사유마다 입증해야 할 내용이 다릅니다.

따라서 보험사의 통보 내용만 보고 대응 방향을 결정하기보다

계약 체결부터 사고 발생, 보험금 청구까지의 흐름을 함께 정리하는 것이 중요합니다.

보험금 지급거절, 자주 묻는 질문은 무엇일까요?

Q. 보험금 지급거절을 받으면 다시 청구할 수 있나요?

보험금 지급거절을 받았더라도 새로운 의료자료나 계약 관련 자료를 추가하여 재검토를 요청할 수 있습니다.

다만 같은 자료를 반복 제출하기보다 보험사가 거절한 이유에 맞춰 반박자료를 구성할 필요가 있습니다.

Q. 보험금 지급거절이 고지의무 위반 때문이라면 무조건 보험금을 못 받나요?

고지하지 않은 사실이 있었다는 이유만으로 모든 경우에 보험금 지급책임이 사라진다고 단정하기 어렵습니다.

고지 대상이 중요한 사항인지, 고의나 중대한 과실이 있었는지, 해지 요건과 인과관계가 어떻게 인정되는지를 함께 검토해야 합니다.

Q. 보험금 지급거절 후 바로 소송해야 하나요?

사건에 따라 달라질 수 있습니다. 지급거절 사유와 증거관계를 먼저 검토한 뒤 보험사 재심사, 분쟁조정, 보험금청구소송 중 어떤 절차가 적절한지 판단할 필요가 있습니다.

왜 이호영 변호사를 선택해야 할까요?

이호영 변호사는

교통사고, 의료소송 등 손해배상 사건뿐 아니라

보험회사를 상대로 한 보험금청구 사건과 다양한 민사·형사·건설 분쟁을 수행해 왔습니다.

보험금 지급거절 사건에서는 단순히 약관 문구만 보는 것이 아니라

보험계약 체결 과정, 과거 진료기록, 사고 경위, 손해 발생 과정, 보험사의 면책 주장까지 함께 살펴봐야 합니다.

이호영 변호사는 이러한 자료를 바탕으로

보험사의 지급거절 사유가 실제 계약 내용과 법률관계에 부합하는지, 추가로 확보할 자료가 무엇인지, 재청구와 소송 중 어떤 대응이 필요한지 정리하는 데 도움을 드립니다.

보험금 지급거절, 통보만 보고 포기할 필요는 없습니다

보험금 지급거절은 보험사가 내린 최초의 판단일 뿐,

그 판단이 법적으로 그대로 확정되는 것은 아닙니다.

고지의무 위반이나 면책사유가 실제로 인정되는지,

사고와 손해 사이의 인과관계가 어떻게 설명되는지는

결국 구체적인 자료를 통해 판단됩니다.

보험금 규모가 크거나

보험사의 거절 사유에 납득하기 어려운 부분이 있다면

청약서, 약관, 지급거절 안내문, 진료기록과 사고자료를 먼저 정리해보는 것이 필요합니다.

그 이후 보험 분쟁을 다루는 변호사와 함께

재청구, 분쟁조정, 보험금청구소송 중

현재 상황에 맞는 대응 방향을 검토하는 것이 도움이 될 수 있습니다.

[보험전문변호사, 보험금 지급을 거절당했다면 어떻게 대응해야 할까요?]

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